Απόφαση-βόμβα έλαβε το Συμβούλιο της Επικρατείας, του οποίου η γνωμοδότηση αναφέρει ότι ο ΕΦΚΑ οφείλει να καταβάλει στους ασφαλισμένους του, που καταφεύγουν σε ιδιωτικά νοσοκομεία για επείγοντα περιστατικά, όλο το ποσό της νοσοκομειακής τους περίθαλψης, ακόμα κι αν (τα νοσοκομεία αυτά) δεν είναι συμβεβλημένα με τον ασφαλιστικό φορέα, με την προϋπόθεση ότι τα δημόσια δεν μπορούν να τους εξυπηρετήσουν. Δηλαδή, όταν π.χ. δεν βρίσκεται κρεβάτι ή δεν υπάρχουν σε αυτά οι απαραίτητες σύγχρονες μέθοδοι διάγνωσης και θεραπείας για την περίθαλψη των ασθενών.
Το Ανώτατο Δικαστήριο προέβη σε αυτή την απόφαση «ανακούφισης» των ασφαλισμένων του ΕΦΚΑ με αφορμή την υπόθεση νοσηλείας ενός νεογνού το 2004.
Το ιστορικό εκείνης της υπόθεσης έχει ως εξής: Η σύζυγος ασφαλισμένου, η οποία ήταν στην 25η εβδομάδα της κύησης τον Μάιο του 2004, εισήλθε εκτάκτως σε μαιευτήριο λόγω ρήξης θυλακίου. Δύο μέρες μετά γέννησε ένα αγοράκι, το οποίο εισήχθη σε μονάδα εντατικής παρακολούθησης νεογνών λόγω προωρότητας, σε ιδιωτικό μαιευτήριο. Το νεογνό περίπου δύο μήνες μετά, όταν βρέθηκε κενή θερμοκοιτίδα, διεκομίσθη στο Γενικό Νοσοκομείο Παίδων «Η Αγία Σοφία».
Το σύνολο των νοσηλειών του μωρού στην ιδιωτική μονάδα από τις 24 Μαΐου έως τις 29 Ιουνίου 2004 ανήλθαν σε 24.370 ευρώ, καθώς αντιμετώπιζε προωρότητα, αναπνευστική ανεπάρκεια και μετεωρισμό κοιλίας.
Αν και ο ΕΦΚΑ δέχτηκε ότι επρόκειτο για επείγον περιστατικό, αρνήθηκε να καταβάλει το πλήρες ποσό, επικαλούμενο το τιμολόγιο της ισχύουσας κρατικής διατίμησης για τα νοσήλια σε ιδιωτικά θεραπευτήρια. Αρχικά ενέκρινε το ποσό των 8.599 ευρώ και στη συνέχεια επιπλέον 5.500 ευρώ. Έπειτα ο ασφαλισμένος άσκησε προσφυγή ζητώντας τα υπόλοιπα 10.278 ευρώ που είχε καταβάλει, αλλά δεν έγινε δεκτή.
Ο ασφαλισμένος προσέφυγε στη Δικαιοσύνη και το Συμβούλιο της Επικρατείας τελικά τον δικαίωσε, αν και καθυστερημένα, κρίνοντας ότι ο ασφαλιστικός φορέας «υποχρεούται να παρέχει στους ασφαλισμένους του νοσοκομειακή περίθαλψη και όταν αδυνατεί αντικειμενικά προς τούτο, οφείλει να καταβάλει το σύνολο των δαπανών στις οποίες αυτοί υποβλήθηκαν εξαιτίας αυτής της αδυναμίας του, και όχι να καταβάλει μόνο το ποσό της κρατικής διατίμησης».
Σημειώνεται ότι σε περίπτωση που εφαρμοστεί η απόφαση θα δημιουργηθεί πρόβλημα στα ασφαλιστικά ταμεία, καθώς θα αυξηθεί κατά πολύ το κόστος περίθαλψης.
