Πότε εμφανίζεται το μεταθρομβωτικό σύνδρομο και ποιοι παράγοντες το προκαλούν; Ποια είναι η ενδεδειγμένη επέμβαση για την αντιμετώπιση του μεταθρομβωτικού συνδρόμου; Ένας ασθενής με οξεία εν τω βάθει φλεβική θρόμβωση διατρέχει κίνδυνο 30-40% να αναπτύξει σοβαρό μεταθρομβωτικό σύνδρομο, μέσα στα επόμενα 2 έτη. Υπάρχουν τρεις προσεγγίσεις για την αντιμετώπιση του μεταθρομβωτικού συνδρόμου, ανάλογα το είδος και την περιοχή της βλάβης. Ο αγγειοχειρουργός καλείται να εξετάσει και να αξιολογήσει την περίπτωση του κάθε ασθενή ξεχωριστά, ώστε να προχωρήσει στην επιλογή της καταλληλότερης προσέγγισης για την αντιμετώπιση του μεταθρομβωτικού συνδρόμου.
Συναντήσαμε τον αγγειοχειρουργό Νικόλαο Τσεκούρα για να μας ενημερώσει σχετικά με τα συμπτώματα, τις αιτίες και την αντιμετώπιση του μεταθρομβωτικού συνδρόμου το οποίο μπορεί να αποδειχθεί επικίνδυνο για τον ασθενή.
Τι είναι το μεταθρομβωτικό σύνδρομο και ποια θεωρείται η βασική αιτία του;
Μεταθρομβωτικό σύνδρομο ονομάζουμε την κατάσταση που βιώνουν οι ασθενείς μετά από μία εν τω βάθει φλεβική θρόμβωση στο κάτω άκρο. Η κατάσταση αυτή μπορεί να είναι από ένα ήπιο πρήξιμο στο σκέλος, χωρίς συμπτώματα, έως ένα σοβαρό πρήξιμο με έντονους πόνους και ανοιχτή επώδυνη πληγή, η οποία δεν μπορεί να κλείσει με συντηρητικά μέτρα. Πρόκειται, ουσιαστικά για τις καταστροφικές συνέπειες του θρόμβου μέσα στις φλέβες. Η καταστροφική επίδραση του θρόμβου μπορεί να γίνει με δύο τρόπους, είτε με καταστροφή των φλεβικών βαλβίδων που είναι υπεύθυνες για την φλεβική κυκλοφορία, είτε με μετατροπή του θρόμβου σε σκληρή ουλή που κλείνει τις φλέβες και, έτσι το αίμα εγκλωβίζεται μέσα στο πόδι προκαλώντας όλα τα δυσάρεστα προβλήματα στον ασθενή. Συνήθως υπάρχει συνδυασμός των δύο παραπάνω φαινομένων (καταστροφή βαλβίδων-απόφραξη).
Υπάρχουν επιβαρυντικοί παράγοντες που πρέπει να γνωρίζουμε;
Μεταθρομβωτικό σύνδρομο παρατηρείται μόνο μετά από μία εν τω βάθει φλεβική θρόμβωση. Όταν υπάρχει τέτοιο ιατρικό ιστορικό κυριότεροι επιβαρυντικοί παράγοντες θεωρούνται η πολύωρη ορθοστασία, η καθιστική ζωή, η έλλειψη σωματικής άσκησης και η παχυσαρκία.
Πώς γίνεται η διάγνωση του προβλήματος από τον αγγειοχειρουργό;
Η διάγνωση από τον ειδικό αγγειοχειρουργό μπορεί να γίνει εύκολα από το ιατρικό ιστορικό και την απλή κλινική εξέταση. Επιβεβαίωση της διάγνωσης και συλλογή λεπτομερειών για την νόσο μπορούμε ακόμα να αποκτήσουμε με τον υπερηχογραφικό έλεγχο (τρίπλεξ), την μαγνητική αγγειογραφία και σε κάποιες περιπτώσεις με την κλασική αγγειογραφία που γίνεται με την χρήση ενδοφλέβιου σκιαγραφικού.
Πότε συστήνεται η συντηρητική λύση και σε ποιες περιπτώσεις απαιτείται χειρουργική αντιμετώπιση;
Στις περισσότερες περιπτώσεις η θεραπεία του μεταθρομβωτικού συνδρόμου είναι συντηρητική, κυρίως με την χρήση κάλτσας διαβαθμισμένης συμπίεσης. Ανάγκη για χειρουργική παρέμβαση υπάρχει σε σοβαρές καταστάσεις, όπου έχουμε έντονα ενοχλήματα πόνου, βάρους, καύσους, σημαντικής δυσκολίας στην βάδιση, πολύ μικρή ανοχή στην ορθοστασία, και φυσικά σε ανοιχτές πληγές. Επιπλέον, σε αποτυχία της συντηρητικής θεραπεία να ελεγχθούν τα παραπάνω συμπτώματα.
Ποια διαδικασία ακολουθείται στη χειρουργική προσέγγιση;
Χειρουργικά υπάρχουν οι εξής επιλογές:
α. Διάνοιξη των αποφραγμένων φλεβών με ενδοαυλικούς νάρθηκες (stents). Πρόκειται για ενδοαγγειακές επεμβάσεις που μπορούν να γίνουν διαδερμικά (χωρίς τομές). Οι ενδοαγγειακές τεχνικές στις εν τω βάθει φλέβες διαφέρουν σε μεγάλο βαθμό από τις κλασικές ενδοαγγειακές επεμβάσεις των αρτηριών, με τις οποίες οι περισσότεροι αγγειοχειρουργοί είναι εξοικειωμένοι. Ως εκ τούτου, απαιτείται εξειδίκευση και εμπειρία, συγκεκριμένα, στην ενδοαγγειακή φλεβική χειρουργική.
β. Υβριδική αποκατάσταση. Υβριδική αποκατάσταση ονομάζουμε τον συνδυασμό ενδαγγειακής επέμβασης με τοποθέτηση stents, όπως αναφέρθηκε πριν, με ανοιχτό χειρουργείο για τον καθαρισμό ουλής που αποφράσσει την κοινή μηριαία φλέβα. Στις επεμβάσεις αυτές, όπου πρέπει να γίνει διάνοιξη του αποφραγμένου δρόμου, η κοινή μηριαία είναι το πρώτο και πιο σημαντικό τμήμα του δρόμου που πρέπει να ανοίξουμε για να περάσει το αίμα. Σε έντονες βλάβες της κοινής μηριαίας φλέβας το stent είναι επισφαλές και έχει αυξημένο κίνδυνο να βουλώσει και να έχουμε υποτροπή της νόσου. Σε αυτές τις περιπτώσεις η σωστή αντιμετώπιση είναι του ανοιχτού καθαρισμού της κοινής μηριαίας με αφαίρεση της ουλής που την αποφράσσει. Η διαδικασία ονομάζεται ενδοφλεβεκτομή, είναι τεχνικά πολύ απαιτητική, αλλά σε έμπειρα χέρια έχει εξαιρετικά αποτελέσματα που διαρκούν.
γ. Σπανιότερα, όταν οι καταστραμμένες βαλβίδες και όχι η απόφραξη είναι το πιο σημαντικό πρόβλημα πραγματοποιούνται ανοιχτές επεμβάσεις όπου φλεβικά τμήματα που έχουν κατεστραμμένες βαλβίδες μεταφέρονται από την φυσική τους θέση πάνω σε τμήματα όπου έχουν λειτουργικές βαλβίδες (μετάθεση μηριαίων φλεβών).
Υπάρχουν επιπλοκές;
Ευτυχώς οι σοβαρές επιπλοκές είναι σπάνιες. Με την παγκόσμια εμπειρία των τελευταίων ετών έχουν ελαχιστοποιηθεί οι σοβαρές επιπλοκές όπως η ρήξη της φλέβας κατά την διάνοιξη του stent ή η μετακίνησή του πέραν του σημείου τοποθέτησής του. Επίσης, τα αιματώματα στις περιοχές παρακέντησης παρατηρούνται στην ίδια συχνότητα με άλλες πιο απλές ενδαγγειακές επεμβάσεις. Επιπλέον, στην περίπτωση του ανοιχτού χειρουργείου, δηλαδή της ενδοφλεβεκτομής, μπορεί να παρατηρηθούν τοπικές επιπλοκές στην περιοχή της τομής, όπως αιματώματα, συλλογή λέμφου ή ακόμη και μόλυνση του τραύματος. Οι τοπικές αυτές επιπλοκές μπορούν να ελεγχθούν προστατεύοντας τις φλέβες και το χειρουργικό αποτέλεσμα.
Πώς αντιμετωπίζεται ένα σοβαρό μεταθρομβωτικό σύνδρομο με εκτεταμένη χρόνια απόφραξη των κεντρικών φλεβών της πυέλου και του μηρού;
Το σοβαρό μεταθρομβωτικό σύνδρομο με τους πόνους στο πόδι, το σοβαρό οίδημα και τις ανοιχτές πληγές χαρακτηρίζεται από εκτεταμένες αποφράξεις των λαγονίων φλεβών και της κοινής μηριαίας φλέβας. Αν οι βλάβες στην κοινή μηριαία φλέβα (όπως μας δείχνει η μαγνητική αγγειογραφία και ο ενδαγγειακός υπέρηχος) δεν είναι σημαντικές μπορούμε να εφαρμόσουμε την ενδαγγειακή θεραπεία χρησιμοποιώντας μόνο stents. Αν όμως η κοινή μηριαία έχει σημαντικές βλάβες (που είναι και το πιο πιθανό) θα πρέπει να προχωρήσουμε στην υβριδική θεραπεία που έχει τα ακόλουθα βήματα:
α. Προσπέλαση διαδερμικά της ιγνυακής φλέβας (της φλέβας πίσω από το γόνατο). Με ειδικά ενδαγγειακά σύρματα και καθετήρες περνάμε τις αποφράξεις για να φτάσει το άκρο του σύρματος στην κεντρική φλέβα στην κοιλιά (κάτω κοίλη φλέβα).
β. Συνεχίζουμε με ανοιχτό χειρουργείο, όπου κάνουμε τομή στο πάνω μέρος του μηρού προς την βουβωνική περιοχή. Παρασκευάζουμε τις μηριαίες φλέβες και ανοίγοντας την κοινή μηριαία φλέβα αφαιρούμε την ουλή (ενδοφλεβεκτομή).
γ. Μετά τον καθαρισμό και πριν κλείσουμε την κοινή μηριαία φλέβα με το σύρμα που έχει τοποθετηθεί στο βήμα Α περνάμε τα stents και τα ανοίγουμε στην κατάλληλη θέση.
δ. Κάποιες φορές υπάρχει και ένα τέταρτο βήμα η τοποθέτηση μίας επικοινωνίας (φίστουλα) από το αρτηριακό δίκτυο προς το φλεβικό. Αυτή η επικοινωνία είναι χρήσιμη όταν οι ροές από το πόδι προς τα stents είναι χαμηλές για να κρατούν ικανοποιητική ροή αίματος προς τα stents και έτσι να τα κρατήσουν ανοιχτά. Αυτή η επικοινωνία κλείνει συνήθως μόνη της στους 2-3 μήνες, διαφορετικά με μια μικροεπέμβαση την κλείνουμε εμείς.
Παρατηρούμε ότι η διαδικασία του υβριδικού χειρουργείου είναι αρκετά πιο πολύπλοκη και χρονοβόρα, συγκριτικά με την ενδαγγειακή θεραπεία. Παρ ‘όλα αυτά, σε πολλές περιπτώσεις είναι η σωστότερη επέμβαση, με την οποία εξασφαλίζεται το καλύτερο δυνατό αποτέλεσμα και είναι ο μόνος τρόπος τα stents να παραμείνουν ανοιχτά για μεγάλο χρονικό διάστημα.
Ποιος είναι ο ρόλος του έμπειρου αγγειοχειρουργού;
Οι επεμβάσεις στο μεταθρομβωτικό σύνδρομο αποτελούν μία πολύ θετική εξέλιξη για αυτή την πολύ ταλαιπωρημένη ομάδα ασθενών, η οποία, μέχρι πρότινος ήταν καταδικασμένη σε μία πολύ κακή ποιότητα ζωής. Επί του παρόντος, ένας πολύ μικρός αριθμός αγγειοχειρουργών είναι εκπαιδευμένος να εκτελέσει τέτοιου είδους επεμβάσεις. Ιδιαίτερα η ενδοφλεβεκτομή πραγματοποιείται σε ελάχιστα κέντρα παγκοσμίως. Ευθύνη του αγγειοχειρουργού είναι να μην υποεκτιμά τις συνέπειες του συνδρόμου και να παραπέμπει σε ειδικούς τους ταλαιπωρημένους αυτούς ασθενείς.
Τσεκούρας Νικόλαος, MD, ECFMG, PHD, Αγγειοχειρουργός, Νοσοκομείο “ΥΓΕΙΑ”
Για περισσότερες πληροφορίες, επισκεφτείτε την ιστοσελίδα: www.dr-tsekouras.gr ή καλέστε στο 2106215855 , 6977741191. Ακολουθήστε τον κ. Τσεκούρα σε Instagram , Facebook & YouTube.
