Σειρά παραβιάσεων πρωτοκόλλων και λειτουργικών ελλείψεων οδήγησαν στην λανθασμένη μετάγγιση αίματος στο Τζάνειο. Η 62χρονη γυναίκα, που είχε εισαχθεί ως ελαφρύ νευρολογικό περιστατικό, βρέθηκε στη ΜΕΘ λόγω αιμόλυσης, μιας σοβαρής αντίδρασης που προκλήθηκε από τη χορήγηση ασκού με λάθος αίμα.
Η τραγωδία ξεκίνησε με τη δυσλειτουργία του εκτυπωτή της νευρολογικής κλινικής. Χωρίς εκτυπωτή, δεν εκδόθηκαν τα απαραίτητα βραχιολάκια ταυτοποίησης ασθενών, τα οποία παρέχουν βασικές πληροφορίες όπως τα στοιχεία και το είδος της νοσηλείας τους. Αυτό το φαινομενικά μικρό τεχνικό πρόβλημα αποδείχθηκε κρίσιμο για την ακολουθία των λαθών που ακολούθησαν.
Το πρόβλημα επιδεινώθηκε λόγω κακής συνεννόησης ανάμεσα στις βάρδιες του νοσηλευτικού προσωπικού. Σύμφωνα με το πόρισμα, οι νοσηλευτές της πρώτης βάρδιας αρίθμησαν τις κλίνες από τα αριστερά προς τα δεξιά, ενώ η επόμενη βάρδια χρησιμοποίησε αντίστροφη αρίθμηση. Το αποτέλεσμα ήταν να επικρατήσει σύγχυση σχετικά με την ταυτότητα των ασθενών και την κατανομή των θεραπειών.
Οι μεταγγίσεις τη μοιραία ημέρα
Η πρώτη μετάγγιση έγινε σωστά από νοσηλευτή που χορήγησε τον ασκό αίματος στη σωστή ασθενή. Ωστόσο, τα ξημερώματα, ένας 30χρονος βοηθός νοσηλευτή, χωρίς την απαραίτητη εποπτεία από ανώτερους νοσηλευτές ή γιατρούς, χορήγησε τον δεύτερο ασκό με το λάθος αίμα στην 62χρονη. Η αβλεψία αυτή είχε ως αποτέλεσμα την αιμόλυση, γεγονός που οδήγησε στην κατάρρευση της ασθενούς.
Το πόρισμα επισημαίνει ότι η 62χρονη παρέμεινε αβοήθητη για 45 λεπτά μετά τη λανθασμένη μετάγγιση. Μόνο όταν συνοδός άλλου ασθενούς αντιλήφθηκε την κατάστασή της και ειδοποίησε το προσωπικό, επενέβησαν οι γιατροί, δίνοντας μάχη για να τη σταθεροποιήσουν.
Παράλληλα, καταγράφεται σειρά παραβιάσεων πρωτοκόλλων και ελλείψεων στη διαχείριση. Ο 30χρονος βοηθός νοσηλευτή βρέθηκε να εργάζεται χωρίς εποπτεία, παρά τη σαφή πρόβλεψη για την παρουσία νοσηλευτή ανώτερης εκπαίδευσης. Παρότι το νοσηλευτικό προσωπικό δεν εργάστηκε υπερβολικές ώρες, η οργανωτική αστοχία αποδείχθηκε καταλυτική.
Πλέον, η οικογένεια της 62χρονης εκφράζει την οργή της για τα λάθη που οδήγησαν τη γυναίκα στη ΜΕΘ. Ο δικηγόρος της οικογένειας τονίζει ότι τα προβλήματα ξεκίνησαν από τη στιγμή που το νοσοκομείο αδυνατούσε να εξασφαλίσει τη σωστή ταυτοποίηση των ασθενών και την τήρηση των προβλεπόμενων διαδικασιών.
Δείτε επίσης:
- Σάλος μετά τις δηλώσεις του Άδωνι για το πόρισμα της μετάγγισης στο Τζάνειο: Αντιδράσεις από ΠΑΣΥΝΟ-ΕΣΥ
- Λάθος μετάγγιση στο Τζάνειο: Σοβαρή παραβίαση πρωτοκόλλου διαπιστώνει το πόρισμα
