Απαντήσεις στα «10+1» από τα κυριότερα ερωτήματα των εργαζομένων και των συνταξιούχων σε σχέση με τις παροχές Υγείας, τις οποίες δικαιούνται μέσω της ασφάλισης στον ΕΦΚΑ, δίνει η «κυριακάτικη δημοκρατία».
Με βάση την ισχύουσα νομοθεσία και τις νόρμες του Ενιαίου Φορέα Κοινωνικής Ασφάλισης, επεξηγούνται, μεταξύ άλλων, στη συνέχεια, ο τρόπος απόκτησης ασφαλιστικής ικανότητας, η κάλυψη των έμμεσα ασφαλισμένων μελών και τα ισχύοντα για τους ελεύθερους επαγγελματίες.
Αναλυτικότερα, οι απαντήσεις στα πιο βασικά ερωτήματα σε σχέση με τις παροχές Υγείας που προσφέρει η ασφάλιση στον ΕΦΚΑ είναι οι εξής:
- Τι είναι ασφαλιστική ικανότητα και ποιες είναι οι προϋποθέσεις χορήγησής της;
Το δικαίωμα πρόσβασης στην ιατροφαρμακευτική περίθαλψη (πάροχοι Υγείας, φαρμακεία, συμβεβλημένοι γιατροί με τον ΕΟΠΥΥ κτλ).
Οι προϋποθέσεις χορήγησής της σε μισθωτούς είναι οι εξής: Στον άμεσα ασφαλισμένο και στα μέλη της οικογενείας του χορηγούνται ασφαλιστική ικανότητα και παροχές υγειονομικής περίθαλψης σε είδος εφόσον: Ο μισθωτός έχει πραγματοποιήσει τουλάχιστον 75 ημέρες εργασίας κατά το προηγούμενο ημερολογιακό έτος ή κατά το τελευταίο δωδεκάμηνο πριν από την ημερομηνία προσέλευσης ή επέλευσης του ασφαλιστικού κινδύνου.
Οι προϋποθέσεις χορήγησης ασφαλιστικής ικανότητας σε μη μισθωτούς είναι οι εξής:
* Να έχει συμπληρώσει τουλάχιστον τρεις μήνες ασφάλισης κατά το προηγούμενο ημερολογιακό έτος ή κατά το τελευταίο δωδεκάμηνο πριν από την ημερομηνία προσέλευσης ή επέλευσης του ασφαλιστικού κινδύνου και να έχουν καταβληθεί οι απαιτούμενες ασφαλιστικές εισφορές,
- Η ασφαλιστική ικανότητα ανανεώνεται από την 1η Μαρτίου εκάστου έτους έως την τελευταία ημέρα του Φεβρουαρίου του επόμενου ημερολογιακού έτους με τις ίδιες προϋποθέσεις. Ειδικά για τους μη μισθωτούς, η ασφαλιστική ικανότητα ανανεώνεται εφόσον έχουν καταβληθεί οι απαιτητές εισφορές έως τις 31 Δεκεμβρίου του προηγούμενου της ανανέωσης της ασφαλιστικής ικανότητας ημερολογιακού έτους. Αν υπάρχει οφειλή, η ασφαλιστική ικανότητα ανανεώνεται ανά μήνα, εφόσον η οφειλή έχει εξοφληθεί ή ρυθμιστεί και τηρείται η εξόφληση των δόσεων.
- Ποια είναι η διαδικασία για τη χορήγηση ασφαλιστικής ικανότητας σε έμμεσα (προστατευόμενα) μέλη μισθωτών;
Εάν είναι η πρώτη φορά που δηλώνεται κάποιο προστατευόμενο μέλος, προσέρχεται ο άμεσα ασφαλισμένος ή εξουσιοδοτημένο πρόσωπο με τα απαραίτητα δικαιολογητικά προκειμένου να γίνει η καταχώριση στη μερίδα του άμεσα και να του χορηγηθεί ασφαλιστική ικανότητα. Για ήδη καταχωρισμένα προστατευόμενα μέλη, κάθε χρόνο, θεωρητικά τουλάχιστον, δεδομένου ότι παρουσιάζονται πολλά προβλήματα, «τρέχει» αυτόματη ροή από τα πληροφοριακά συστήματα του ΕΦΚΑ και εφόσον έχει δοθεί παράταση στον άμεσα ασφαλισμένο χορηγείται αντίστοιχα και στο/στα έμμεσο/α μέλος/η.
- Ποια είναι η διαδικασία για τη χορήγηση ασφαλιστικής ικανότητας σε έμμεσα (προστατευόμενα) μέλη μη μισθωτών;
Εάν είναι η πρώτη φορά που δηλώνεται κάποιο προστατευόμενο μέλος, προσέρχεται ο άμεσα ασφαλισμένος ή εξουσιοδοτημένο πρόσωπο με τα απαραίτητα δικαιολογητικά προκειμένου να γίνει η καταχώριση στην μερίδα του άμεσα και να του χορηγηθεί ασφαλιστική ικανότητα.
Για ήδη καταχωρισμένα προστατευόμενα μέλη κάθε χρόνο «τρέχει» αυτόματη ροή από τα πληροφοριακά συστήματα του ΕΦΚΑ (φυσικά και σε αυτή την περίπτωση δεν λείπουν τα προβλήματα) και εφόσον έχει δοθεί παράταση στον άμεσα ασφαλισμένο χορηγείται αντίστοιχα και στο/στα έμμεσο/α μέλος/η.
- Ποια είναι η διαδικασία για τη χορήγηση ασφαλιστικής ικανότητας σε έμμεσα (προστατευόμενα) μέλη συνταξιούχου;
Εάν είναι η πρώτη φορά που δηλώνεται κάποιο προστατευόμενο μέλος, προσέρχεται ο άμεσα ασφαλισμένος ή εξουσιοδοτημένο πρόσωπο με τα απαραίτητα δικαιολογητικά προκειμένου να γίνει η καταχώριση στη μερίδα του άμεσα και να του χορηγηθεί ασφαλιστική ικανότητα.
- Ποια είναι τα απαιτούμενα δικαιολογητικά για τη χορήγηση ασφαλιστικής ικανότητας σε μισθωτούς;
Για τη χορήγηση ασφαλιστικής ικανότητας σε μισθωτούς προϋπόθεση είναι η συμπλήρωση 75 ημερών εργασίας, καθώς και η κατοχή ΑΜΚΑ, ΑΦΜ, και για τους ξένους πολίτες τρίτων χωρών έγγραφα νόμιμης διαμονής στη χώρα μας.
- Ποια είναι τα απαιτούμενα δικαιολογητικά για τη χορήγηση ασφαλιστικής ικανότητας σε μη μισθωτούς;
Για τη χορήγηση ασφαλιστικής ικανότητας σε μη μισθωτούς προϋπόθεση είναι η εξόφληση των εκάστοτε απαιτητών εισφορών, καθώς και η κατοχή ΑΜΚΑ, ΑΦΜ, και για τους ξένους πολίτες τρίτων χωρών έγγραφα νόμιμης διαμονής στη χώρα μας.
- Ποια είναι τα απαιτούμενα δικαιολογητικά για τη χορήγηση της ασφαλιστικής ικανότητας σε έμμεσα (προστατευόμενα) μέλη συνταξιούχων;
Τα δικαιολογητικά που αφορούν όλους τους μισθωτούς, τους μη μισθωτούς και τους συνταξιούχους είναι τα εξής: Αίτηση, ΑΜΚΑ για όλα τα προστατευόμενα μέλη, πιστοποιητικό οικογενειακής κατάστασης ή ληξιαρχική πράξη γάμου ή ληξιαρχικές πράξεις γέννησης και βάπτισης των παιδιών (πρόσφατα), φωτοτυπία αστυνομικής ταυτότητας (για όσους έχουν), βεβαίωση διαγραφής από τον κλάδο ασθενείας προηγούμενου ασφαλιστικού φορέα (αφορά τα προστατευόμενα μέλη) μόνο όταν διαπιστώνεται από το «ΑΤΛΑΣ» ότι έχουν ασφαλιστική ικανότητα από άλλο φορέα, και υπεύθυνη δήλωση («δεν έχουν περίθαλψη ούτε εγώ ούτε η οικογένεια μου σε άλλο ασφαλιστικό φορέα ή το Δημόσιο»).
Ανάλογα, για κάθε περίπτωση στην ίδια υπεύθυνη δήλωση προστίθενται τα εξής:
* «Η/Ο σύζυγός μου είναι άνεργη-ος και ανασφάλιστη-ος και συντηρείται από μένα»,
* «το παιδί μου είναι άγαμο, άνεργο και ανασφάλιστο και συντηρείται από μένα» (για παιδιά έως 24 ετών),
* βεβαίωση σπουδών από το πανεπιστήμιο για παιδιά άνω των 24 ετών,
* εξουσιοδότηση θεωρημένη από δημόσια Αρχή σε περίπτωση που προσέλθει τρίτος για την έκδοση του βιβλιαρίου και
* φωτοτυπία εκκαθαριστικού εφορίας προηγούμενου έτους για την ασφάλιση συζύγου.
Δείτε επίσης: Συνταξιούχοι και ΕΦΚΑ ήρθαν «στα χέρια» στο ΣτΕ για τα αναδρομικά και τις περικοπές
- Πώς μπορεί ο/η δικαιούχος να ελέγξει αν έχει ασφαλιστική ικανότητα;
Κάθε ασφαλισμένος με τους κωδικούς TAXISnet μπορεί να παρακολουθεί στο σύστημα «ΑΤΛΑΣ» την ασφαλιστική του ικανότητα (www.efka.gov.gr).
- Πώς χορηγείται ασφαλιστική ικανότητα σε ασφαλισμένους οι οποίοι έχουν παράλληλη ασφάλιση από μισθωτή και μη μισθωτή εργασία;
Όποιος ασφαλισμένος έχει μισθωτή εργασία, η οποία του δίνει δικαίωμα ασφαλιστικής ικανότητα και παράλληλα ασκεί και μη μισθωτή εργασία που μπορεί πάλι να του δίνει ασφαλιστικό δικαίωμα, τότε:
α) στην περίπτωση που ο ασφαλισμένος έχει μισθωτή εργασία αλλά είναι και μη μισθωτός, τότε προηγείται η μισθωτή εργασία,
β) στην περίπτωση που ο ασφαλισμένος έχει μισθωτή εργασία αλλά είναι και μη μισθωτός με ιδιότητα (μηχανικός, γιατρός, δικηγόρος), τότε προηγείται η ιδιότητα, αφού δεν υπάρχει ενιαίος κανονισμός ΕΦΚΑ και κάθε ασφαλιστικός οργανισμός (τ. ΟΑΕΕ, τ. ΙΚΑ-ΕΤΑΜ, π. ΤΣΑΥ κ.λπ.) συνεχίζουν να εξυπηρετούν τους ασφαλισμένους τους ως είχε).
- Ασφαλισμένοι μη μισθωτοί έχουν καταβάλει τις ασφαλιστικές εισφορές αλλά εμφανίζονται σαν να μην έχουν ασφαλιστική ικανότητα. Σε ποιες ενέργειες πρέπει να προβούν;
Θα πρέπει να επικοινωνήσουν με τον φορέα τους προκειμένου να ελεγχθούν οι ασφαλιστικές εισφορές και, εφόσον δικαιούνται, να τους χορηγηθεί ασφαλιστική ικανότητα.
- Έχουν καταργηθεί τα βιβλιάρια ασθενείας;
Τα βιβλιάρια ασθενείας καταργήθηκαν το 2019. Σύμφωνα με τον ΕΦΚΑ, «η ταυτοποίηση των ασφαλισμένων κατά την εισαγωγή τους σε νοσηλευτικό ίδρυμα, όπως κρατικό νοσοκομείο, ιδιωτική κλινική, ΚΑΑ, ΜΧΑ, θα πιστοποιείται με οποιοδήποτε νομιμοποιητικό έγγραφο (αστυνομική ταυτότητα, διαβατήριο κ.ά.).
